Section C - Synergie gram +

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• Infections à une bactérie Gram positif (par exemple, endocardite à streptocoques ou entérocoques) en combinaison avec un antibiotique ayant une activité antimicrobienne au niveau de la membrane cellulaire des bactéries (bêta-lactame, glycopeptide, etc.)

^* L’IRA n’est pas une contre-indication absolue à utiliser la gentamicine en synergie, mais les cliniciens doivent y aller de prudence lors de l’utilisation d’aminoside dans ce contexte.

• Utiliser le poids réel si IMC inférieur à 30
• Utiliser le poids de dosage si IMC supérieur à 30
  • Poids de dosage (PD) (kg) = Pidéal + 0,4 (Préél – Pidéal)
    • Poids idéal (Pidéal) (homme) (kg) : 50 kg + (2,3 x taille en pouces > 60 po)
    • Poids idéal (Pidéal) (femme)  (kg) : 45 kg + (2,3 x taille en pouces > 60 po)
• En présence d’extrême de poids, il est suggéré de contacter un pharmacien.

• Creux (pré-dose) :
  • Associé à l’innocuité du traitement (toxicité rénale et otique)
  • < 1 mg/L
• Pic (post-dose) :
  • 3 à 4 mg/L

• Un creux doit généralement être mesuré une fois par semaine au minimum
  • Le creux doit être prélevé 30 à 60 minutes avant la prochaine dose;
• Un pic pourrait être dosé une fois en début de traitement
  • Le pic doit généralement être prélevé 30 à 60 minutes après la fin de la perfusion
  • Si IRC sévère ou HD, le pic doit être mesuré de 2 à 3 heures après la fin de la perfusion
  • Il est important de bien respecter les délais dans les prélèvements pour éviter des résultats inadéquats (faussement supra ou sous thérapeutique) et faciliter l’interprétation.

• Le dosage est recommandé avant la 3^e dose
• Lors d’insuffisance rénale ou de fonction rénale instable, il est recommandé d’effectuer le dosage avant la 2^e dose (éviter surdosage ou sous-dosage)
  • Attention, phase d’équilibre pharmacocinétique non atteinte encore à la 2^e dose! Les concentrations sériques augmenteront jusqu’à l’obtention de l’équilibre pharmacocinétique du patient. Cet équilibre ne dépend pas du nombre de doses administrées, ni de la fréquence d’administration, mais de la demi-vie individuelle du patient pour cet antibiotique (qui sera augmentée en présence d’insuffisance rénale).

• Voir la section Epour un résumé de la néphrotoxicité et l’ototoxicité reliées aux aminosides ainsi que certains suivis recommandés.

• Insuffisance rénale aiguë ou chronique (avec DFGe < 30 ml/min/1,73 m²)
• Facteur affectant l’estimation de la fonction rénale
• Hémodialyse
• Conditions affectant le volume de distribution (Vd) (grossesse, ascite, anasarque, etc.)
• Extrême de poids
• Présence de d’autres médicaments néphrotoxiques (vancomycine)
• Aide pour l’interprétation des résultats ou sur la pharmacocinétique des aminosides