Vancomycine

Retour à Guides pratiques - Pharmacocinétique

* Doses aux 8 heures recommandées seulement pour les patients de moins de 65 ans. Pour ceux au-dessus de 65 ans, veuillez utiliser les doses pour une fonction rénale entre 60 et 90 ml/min/1.73m2;

Δ Pour un patient avec fonction rénale instable, il est recommandé de ne pas instaurer de doses de maintien initialement et de donner des doses ponctuelles en effectuant un suivi étroit des dosages sériques (voir Insuffisance rénale aiguë). 

† Pour ces patients, effectuer un dosage avant la 3e dose (incluant la dose de charge);

§ Pour les patients hémodialysés, référez-vous à la section Hémodialyse.

Les patients avec volume de distribution augmenté, tels que ceux en choc septique ou présentant de l’œdème sévère, ou ceux sous CVVH pourraient nécessiter des doses de maintien à l’initiation plus élevées que celles présentées ci-haut; il est suggéré de contacter un pharmacien dans ces situations.  

Dosage pré-dose

• Généralement dans les 30 minutes précédant la dose de vancomycine;
• Important de bien respecter ce délai dans le prélèvement pour éviter des résultats inadéquats (faussement supra ou sous thérapeutique);
• Aucun avantage à effectuer un suivi de dosage post-dose.

Moment du premier dosage

• De façon globale, avant la 3e ou la 4e dose (incluant la dose de charge);
• Possibilité d’effectuer un dosage plus tôt, notamment lors d’insuffisance rénale sévère ou de fonction rénale instable (éviter surdosage ou sous-dosage).
  • Si dosages prélevés plus rapidement dans le traitement (pré-2e ou 3e dose) : phase d’équilibre pharmacocinétique non atteinte.

 Niveaux à viser

• 15 à 20 mcg/mL : infections traitées empiriquement ainsi que pour les infections modérées à sévères prouvées (bactériémie, méningite, endocardite, ostéite, pneumonie hospitalière, etc);
  • Primordial de viser ces niveaux, car des niveaux inférieurs ont été liés à des échecs thérapeutiques et au développement de résistance;
  • À l’initiation de n’importe quel traitement sans culture, il s’agit de la cible généralement à viser.
• 10 à 15 mcg/mL : infections légères prouvées de sources urinaires ou cutanées;
  • Ces niveaux pourraient être adéquats bien qu’il soit recommandé de viser le haut de l’intervalle thérapeutique  (environ 15 mcg/mL) pour assurer une efficacité optimale.
•  > 20 mcg/mL : pourraient être désirés pour certaines infections sévères au niveau cérébral, mais ne sont pas recommandés de routine.

Rappel 

• La vancomycine est éliminée par voie rénale à plus de 90%. 
• Les estimations de la fonction rénale faites par les formules usuelles (Cockroft-Gault, MDRD et CKD-EPI) ne sont pas validées lors d’insuffisance rénale aiguë. 
  • Difficile d’évaluer la clairance de la vancomycine en IRA. 

 Recommandations 

1. Administrer une dose de charge réduite de vancomycine (tel que précisé plus haut);
2. Faire ensuite un dosage 12 à 24 heures plus tard afin d’évaluer où se situent les niveaux sériques;
3. Administrer par la suite des doses ponctuelles d’environ 10 à 15 mg/kg (arrondir dose au 250 mg jusqu’à l’obtention de niveaux thérapeutiques adéquats; 
4. Instaurer un traitement de maintien selon la réponse aux doses ponctuelles en suivant toujours de près les dosages sériques.

ÉVITER LES ORDONNANCES STANDARDS DE 1 G SI DOSAGE < 15 MCG/ML puisqu’elles peuvent être liées à des dosages non optimaux. 

• Il est toujours recommandé d’administrer des doses ponctuelles individualisées selon les dosages obtenus (environ 10 mg/kg arrondi au 250mg) plutôt qu’1 gramme de façon systématique afin d’éviter l’exposition à des dosages élevés sur une longue période;
• Les dosages < 15 mcg/mL sont connus pour augmenter les risques d’échecs thérapeutiques; il est donc recommandé d’administrer les doses ponctuelles lorsque les dosages sont inférieurs à 20 mcg/mL. 

Les patients hémodialysés présentent une élimination gravement altérée de la vancomycine. En plus de l’élimination rénale qui est nettement moindre, l’élimination biliaire est aussi diminuée chez cette population, sans que le mécanisme impliqué n’ait été élucidé.

La clairance de la vancomycine est donc affectée principalement par la dialyse, et à moindre importante, la fonction rénale résiduelle des patients. Il a été démontré que l’hémodialyse avec filtres à haute perméabilité permettait une élimination d’environ 25 à 40 % de la concentration sérique en 4 heures. Ceci est nettement augmenté par rapport à l’élimination effectuée par les filtres à basse perméabilité qui éliminait environ 5 à 10 % de la concentration sérique. 

Il est fortement déconseillé d’effectuer l’ajustement des doses selon des dosages post-hémodialyse. En effet, une phase de relargage de plusieurs heures est présente après la période d’hémodialyse menant à des concentrations sériques faussement abaissées.

Recommandations

1. Administrer une dose de charge réduite de vancomycine (tel que précisé plus haut);
2. Obtenir des dosages sériques pré-hémodialyse;
3. Administrer doses ponctuelles individualisées (environ 10 mg/kg arrondis au 250mg) si les dosages sont entre 16 et 22 mcg/mL. 

• Si les dosages sont hors de cet intervalle thérapeutique, il est suggéré de contacter un pharmacien.

La vancomycine, comme tout médicament, est liée à des effets indésirables. Seulement deux effets indésirables notables seront discutés ici, de par leur intérêt clinique. Les cliniciens désirant de plus amples informations sur les effets indésirables de la vancomycine sont invités à consulter un pharmacien ou la littérature appropriée.

Red man syndrome

• Causé par un relargage d’histamine non relié aux IgE par les mastocytes et basophiles
• Secondaire à l’administration trop rapide de la vancomycine.
• N’est pas une réaction allergique.
• Présentation clinique par prurit, rash érythémateux au niveau du visage, du cou et du haut du tronc, sensation de chaleur et parfois hypotension, étourdissements et angioedème.
• Se présente peu après le début de la perfusion jusqu’à quelques minutes après la fin de la perfusion. 

 Recommandations

1. Administrer la vancomycine à une vitesse maximale de 15 mg/min (soit environ 1 g/h);
2. Si symptômes de red man, cesser la perfusion et administrer diphenhydramine 25 à 50 mg IV STAT;
   1. Reprendre la perfusion à la moitié du débit initial lorsque les symptômes sont résolus 
   2. Administrer les doses subséquentes avec un débit réduit
3. Si présence de symptômes, noter au dossier l’intolérance à une administration rapide de la vancomycine et aviser la pharmacie. 

 Néphrotoxicité

• Vancomycine liée à des cas de néphrotoxicité depuis son introduction sur le marché dans les années 50;
• Généralement expliquée par la présence d’impuretés dans la préparation de l’époque, qui a été modifiée dans les années 80;
• Incidence rapportée de 5 à 15% en monothérapie et jusqu’à 35% en combinaison avec les aminosides;
• Littérature principalement publiée avant les années 90 avec l’utilisation principalement des anciennes formulations, donc données difficilement applicables actuellement et études avec nombreuses failles méthodologiques;
  • Élément limitant pour l’identification de la néphrotoxicité, les facteurs de risque et les seuils de concentration sérique augmentant les risques de néphrotoxicité est le lien de causalité, mal évalué dans les études.
• Facteurs de risques généralement acceptés sont l’âge avancé, les traitements de longue durée et les niveaux suprathérapeutiques perdurant sur une longue période (généralement au-dessus de 25 mcg/mL pour plusieurs jours);

Recommandations

Lors d’atteinte rénale sous traitement de vancomycine :

1. Évaluer minutieusement la chronologie des dosages sériques de créatinine et de vancomycine;
2. Évaluer la pharmacothérapie et éliminer si possible les autres causes médicamenteuses d’atteintes rénales;
3. Monitorer de près les niveaux sanguins de vancomycine et de créatinine
4. Une atteinte rénale aiguë secondaire à une autre cause que la vancomycine n’est pas une contre-indication absolue à l’administration de cet antibiotique.

Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC, Moellering R, Craig W, Billeter M et coll. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. American Journal of Health-System Pharmacists 2009; 66: 82-98.

Kullar R, David SL, Taylor TN, Kaye KS, Rybak MJ. Effects of Targeting Higher Vancomycin Trough Levels on Clinical Outcomes and Costs in a Matched Patient Cohort. Pharmacotherapy 2012; 32(3): 195-201. 

Pallotta KE, Manley H J. Vancomycin Use in Patients Requiring Hemodialysis: A Literature Review. Seminars in Dialysis 2008; 21(1): 63–70.

Sivagnanam S, Deleu D. Red man syndrome. Critical Care 2003; 7: 119-120.

Bamgbola O. Review of vancomycin-induced renal toxicity: an update. Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 2016; 7(3): 136–147.