Neutropénie fébrile

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Tableau de fièvre (définie par une température buccale ³ 38,3 °C X 1 épisode ou ³ 38,0°C pour ³ 1 heure) accompagnée de neutropénie sévère (définie par un décompte absolu de neutrophiles < 0,5 X 10 9 /L ou chute attendue dans les 48 prochaines heures à < 0,5 X 10 9 /L).

La stratification du risque permet de différencier les patients à haut vs faible risque d’infections sévères compliquées, afin de mieux diriger l’évaluation et le suivi du patient, le choix ainsi que l’utilisation de l’antibiothérapie.

• Les patients à haut risque :
  • Neutropénie profonde (≤ 0,1X109/L) et prolongée (>7 jours) anticipée
  • Comorbidités médicales significatives telles que:
    • Instabilité hémodynamique
    • Mucosite orale ou gastrointestinale interférant avec l’alimentation PO ou causant des diarrhées
    • Symptomatologie GI (incluant nausée, vomissement, douleur abdominale ou diarrhée)
    • Nouveaux symptômes neurologiques ou altération de l’état neurologique
    • Infection de cathéter intravasculaire, surtout si infection de KT tunnélisé
    • Nouveaux infiltrats pulmonaires, hypoxémie ou MPOC
    • Insuffisance hépatique (aminotransférases >5X  la normale) ou insuffisance rénale (clairance de la créatinine <30 mL/min)
    • Traitement avec Alemtuzumab
• Les patients à faible risque :
  • Neutropénie brève anticipée (≤ 7 jours)
  • Peu/pas de comorbidités médicales actives
  • Fonctions hépatique et rénale adéquates et stables

• Questionnaire et examen physique complet (incluant cause non infectieuse : transfusion, médication et évolution de la maladie de base)
• FSC et biochimie de base (incluant fonction rénale et hépatique)
• Hémocultures
  • En absence de cathéter central : X 2 par veine périphérique
  • En présence de cathéter central : une hémoculture par cathéter central simultanément à une hémoculture par veine périphérique (en spécifiant sur la requête SIMULTANÉ)
• RX pulmonaire
• Culture d'urine
• Cultures de tous les sites suspects d'infection incluant :
  • Si nouveaux symptômes neurologiques : ponction lombaire et imagerie
  • Si toux productive, cultures d’expectorations et recherche antigène urinaire de Legionella
  • Si infiltrat d’étiologie indéterminé, LBA avec cultures bactérienne, mycologique (incluant Galactomannane), mycobactériologue, virale (incluant PCR selon contexte clinique) et recherche Pneumocystis jiroveci (Immunofluorescence et Grocott)
  • Si saison hivernale, PCR influenza et RSV, et PCR multiplex virus respiratoires
  • Si diarrhée, PCR Clostridium difficile
  • Si LMA-SMD sous chimiothérapie de consolidation, suivi sérié des Galactomannanes sériques.

• Bâtonnets à Gram négatif (BGN) (n=134) - (90% S pipéracilline-tazobactam, 95% S ceftazidime, 97% S meropenème et 89% S ciprofloxacine), incluant :
  • Entérobactéries (n=110) (89% S pipéracilline-tazobactam, 94% S ceftazidime, 96% S meropenème et 88% S ciprofloxacine)
  • Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus spp., Acinetobacter et autres non fermentaires (n=24) (96% S pipéracilline-tazobactam, 100% S ceftazidime, 100% S meropenème et 92% S ciprofloxacine)
• Coccis à Gram positif (CGP) (n=122) - (76% S pipéracilline-tazobactam et 99% S vancomycine), incluant :
  • Staphylococcus à coagulase négative * (n=45) (60%% S pipéracilline-tazobactam et 100% S vancomycine)
  • Streptococcus viridians * (n=37) (89% S pipéracilline-tazobactam et 100% S vancomycine)
  • Staphylococcus aureus (n=24) (96% S pipéracilline-tazobactam et 100% S vancomycine)
  • Enterococcus spp. (n=8) (50% S pipéracilline-tazobactam et 88% S vancomycine)
  • Streptococcus pneumoniae et b-hémolytique (n=5) (100% S pipéracilline-tazobactam et 100% S vancomycine)
• Anaérobies (dont les Clostridium spp. et Bacteroides spp.) (n=12)
• Candida spp. (n=4)

(Profil de sensibilité des hémocultures positives chez les patients admis à HSCM 2015-2017 en hémato-oncologie)

* Veuillez noter que la pathogénicité de certains organismes n’a pas été établie par révision de dossiers antérieurs.

NB : Un suivi en ambulatoire est possible seulement si : absence de critères de risque de complications, compliance jugée adéquate, soutien extérieur et suivi quotidien par l’équipe d’hémato-oncologie/microbiologie jusqu’à résolution de la neutropénie fébrile. De plus, une admission rapide en hémato-oncologie et un traitement IV sont requis si persistance de neutropénie fébrile, détérioration clinique ou apparition de critères rendant le patient à haut risque de complications.

Première ligne

• Ciprofloxacine 500 mg PO BID + Amoxicilline-acide clavulanique 875 mg PO BID

Alternatives si allergie PNC

Immédiate ou retardée de tous types : 

NB : Le choix de la thérapie empirique se fait en selon du tableau clinique infectieux accompagnant la neutropénie fébrile.

• Ciprofloxacine 500 mg PO BID + Clindamycine 450 mg PO TID

OU

• Moxifloxacine 400 mg PO die 

Selon l’évolution clinique et en accord avec le protocole d’Infectiologie en Hémato-Oncologie.

• Consultation en microbiologie est fortement suggérée pour tous les patients présentant un tableau de neutropénie fébrile. 

NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. V.1.2018. 1-158.

(Fiche approuvée par service de MMI, Juillet 2018)